CC BY
39© Е.В. Носуля, 2014
Полоскание в комплексном лечении тонзиллофарингитов
Е.В. НОСУЛЯ
ГБОУ ДПО РМАПО Минздрава России, Москва
Rinsing in the combination therapy of tonsiUopharyngitis
E.V. NOSULYA
Russian Medical Academy of Postgraduate Education, Ministry of Health of Russia, Moscow
Аннотация
Представлены современные аспекты этиологии и патогенеза острого тонзиллофарингита и его осложнений. Отмечено значение правильной оценки клинических проявлений заболевания в выборе адекватной лечебной тактики, предупреждения неблагоприятных тенденций в развитии заболевания. Подчеркнуто значение антибактериальной терапии стрептококкового тонзиллофарингита. Показана целесообразность ирригационных процедур (различных видов полоскания), при которых обеспечивается значительная площадь контакта и оптимальные условия для лучшего местного воздействия антибактериальных растворов, в частности фурасола — производного нитрофурана (действующее вещество фуразидин калия, вспомогательное вещество натрия хлорид). Приведены данные клинических исследований, свидетельствующих о положительном влиянии фурасола на интенсивность и длительность воспалительных изменений в ротоглотке, что свидетельствует о целесообразности его применения в соответствующих клинических ситуациях.
Ключевые слова: тонзиллофарингит, осложнения, лечение, фурасол.
The paper gives the current aspects of the etiology and pathogenesis of acute tonsillopharyngitis and its complications. Correct evaluation of the clinical manifestations of the disease is noted to be of importance in choosing adequate treatment policy and preventing unfavorable trends in the development of the disease. Antibacterial therapy for streptococcal tonsillopharyngitis is emphasized to be of significance. The paper shows that it is expedient to perform irrigation procedures (different types of rinsing) that ensure a significant contact area and optimal conditions for the better local effect of antibacterial solutions, in particular furasol, a nitrofuran derivative (the active ingredient is furasidine potassium; the excipient is sodium chloride). There are clinical findings suggesting that furasol has a positive effect on the intensity and duration of oropharyngeal inflammatory changes, suggesting that it is advisable to use it in respective clinical situations.
Key words: tonsillopharyngitis, complications, treatment, furasol.
БГСА — |3-гемолитический стрептококк группы А ПТА — паратонзиллярный абсцесс
ОТФ — острый тонзиллофарингит СО — слизистая оболочка
Одним из самых частых проявлений острой инфекции верхних дыхательных путей и наиболее распространенной причиной визита пациента к врачу является фарингит (тонзиллофарингат). В соответствии с МКБ-10 различают острый фарингит (J02), стрептококковый фарингит (J02.0), острый фарингит, вызванный другим уточненным возбудителем (J02.8), при этом исключены острый фарингит при инфекционном мононуклеозе, гриппе и некоторые другие; острый фарингит неуточненный (J02.9). Кроме того, классифицируют острый тонзиллит (J03), стрептококковый тонзиллит (J03.0), острый тонзиллит, вызванный другими уточненными возбудителями (J03.8); острый тонзиллит неуточненный (J03.9). Естественно, это вносит известную терминологическую неопределенность при формулировке диагностического заключения.
Учитывая, что при остром фарингите воспаление слизистой оболочки (СО) редко ограничивается, например задней стенкой глотки, и практически всегда распространяется на нёбные дужки, поверхность нёбных миндалин, для обозначения этого состояния часто используется термин «тонзиллофарингит», хотя в современной литературе такие состояния нередко расцениваются, как «фарингит» (streptococcal pharyngitis). Однако термин «острый тонзиллофарингит» (ОТФ), по всей вероятности, более точно отражает распространенность воспалительных изменений в глотке.
Считается, что большинство эпизодов ОТФ имеют вирусную этиологию, а бактерии вызывают только 20—30% этого за-
болевания у детей и 5—15% у взрослых. Обращает внимание чрезвычайная схожесть клинической симптоматики острых фарингитов бактериальной и вирусной этиологии, что существенно затрудняет дифференциальную диагностику этих состояний в условиях повседневной практики. Это обстоятельство нередко служит источником ошибочного применения антибактериальных препаратов, до 75% которых, по данным экспертов ВОЗ, используются нерационально [1]. Достаточно яркой иллюстрацией необоснованного применения антибиотиков является их назначение 95% пациентов с симптомами ОТФ [2]. По данным многоцентрового исследования, проведенного в России, боль в горле послужила основанием для назначения антибиотиков у 95% пациентов [2]. В США этот показатель составил 73% [3].
Вместе с тем известно, что абсолютным показанием к анти-биотикотерапии является ОТФ, вызванный р-гемолитическим стрептококком группы А (БГСА).
К наиболее характерным клиническим проявлениям стрептококкового ОТФ относятся местные признаки воспаления нёбных миндалин (гиперемия, наличие на поверхности налетов, экссудата), шейный лимфаденит, лихорадка, отсутствие так на-
Контактная информация:
Носуля Евгений Владимирович — проф. каф. оториноларингологии РМАПО; e-mail: nosulya@bk.ru
зываемых респираторных симптомов. На этом основаны правила клинического прогнозирования стрептококковой инфекции R. Centor [4]. Считается, что при наличии у пациента 3 или 4 таких признаков вероятность того, что заболевание действительно вызвано БГСА, составляет 40—60%, а при отрицательных результатах тестирования вероятность нестрептококковой этиологии ОТФ достигает 80%. Для решения вопроса о показаниях антибактериальной терапии при ОТФ рекомендуется также использовать шкалу W. Mclsaac, в которой помимо критериев, предложенных R. Centor, учитывается возраст пациента [5]. Целесообразность такого подхода обусловлена тем, что, как уже отмечалось, в возрастной группе до 15 лет вероятность стрептококкового тонзил-лофарингита выше, чем у лиц старше 45 лет. Следует подчеркнуть, что дифференциально-диагностическое значение перечисленных критериев в известной степени относительно, однако в условиях повседневной практики с их помощью можно с определенной долей вероятности предполагать наличие (отсутствие) у пациента стрептококкового тонзиллофарингита, определяя характер и объем лечебных мероприятий.
Необходимо отметить и этиологическое значение при ОТФ гемолитических стрептококков не относящихся к группе А, среди которых наиболее часто встречаются стрептококки групп В, С, G. Показано, что частота выделения ß-гемолитического стрептококка не группы А в этих случаях достигает 21% [6]. Эти микробы, в частности стрептококки групп С и G, также могут быть возбудителями ОТФ и гнойно-воспалительных процессов различной локализации, в связи с чем при выявлении таких патогенов, как и в случаях ОТФ, ассоциированного с БГСА, показано антибактериальное лечение [7].
Наряду с такими осложнениями, как ревматическая лихорадка, гломерулонефрит, при ОТФ всегда существует риск распространения патологического процесса на околоминдаликовую клетчатку и формирования здесь гнойного воспаления — пара-тонзиллярного абсцесса (ПТА). В качестве одного из наиболее вероятных возбудителей ПТА рассматривается БГСА, который чаще других микробов идентифицируется в мазках из горла и аспирате из полости абсцесса [8]. По некоторым оценкам, частота обнаружения БГСА при ПТА достигает 43,7—45% [9]. Кроме БГСА активную роль в возникновении ПТА играют стафилококки и другие микроорганизмы (Haemophilus influenzae, Pseudomonas aeruginosa, Escherichia coli, Enterococcus), что позволяет констатировать полимикробный характер заболевания. Нередко у таких больных тестируются микробные ассоциации (у 15,6% больных), примерно у 14—23,5% пациентов — анаэробы [9, 10]. Кроме того, значение в формировании ПТА принадлежит вирусам, которые обнаруживаются в ткани нёбных миндалин 69% больных с ПТА, при этом в 72% таких наблюдений идентифицируется вирус Эп-штейна—Барр [11]. Персистенция вирусной инфекции сопровождается ингибированием локальных механизмов гуморального иммунитета, в частности продукции иммуноглобулина G, низкое содержание которого в слюне рассматривается в качестве неблагоприятного прогностического признака и свидетельствует о высокой вероятности хронизации очаговой инфекции в нёбных миндалинах, возникновения рецидивов и/или более тяжелого течения ПТА. Есть основания полагать, что именно эти обстоятельства способствуют возникновению ПТА, например у больных инфекционным мононуклеозом, у которых частота развития этого заболевания может достигать 23,4% [12, 13].
Одним из наиболее ранних и частых симптомов ОТФ и ПТА является боль в горле. Это обусловлено раздражением (сенсити-зацией) ноцицептивных нервных окончаний провоспалительны-ми медиаторами. При этом происходит активация процессов ва-зодилатации и транссудации белков плазмы, экспрессия высокоактивных веществ — серотонина, гистамина, брадикинина, субстанции Р, а также продуктов циклооксигеназного и липоксиге-назного путей метаболизма арахидоновой кислоты — эйкозанои-дов. Последние включают простагландины, тромбоксаны, лей-котриены и другие биологически активные вещества, принимающие активное участие в развитии инфекционно-воспалительного процесса.
Молекулярные механизмы болевых ощущений связаны с рецепторами TRP (transient rezeptor potential), в частности рецепто-
ром капсаицина ТЯРУ1 [14]. Важную роль в активации ноцицеп-тивных нервных волокон играют пептид CGRP и субстанция Р, другие нейропептиды, действие которых сопровождается вазоди-латацией и усилением проницаемости сосудистой стенки, активированием иммунокомпетентных клеток, экспрессией медиаторов воспаления. На фоне этих процессов, а также снижения рН в очаге воспаления происходит увеличение тепловой чувствительности TRPV1, когда даже нормальная температура тела является причиной раздражения рецептора и возникновения ощущения жжения. Считается, что именно этот механизм лежит в основе возникновения длительного раздражения ноцицепторов и болевых ощущений при воспалительных процессах в глотке различной этиологии [14—17].
Таким образом, правильная оценка клинических проявлений заболевания и своевременно назначенное лечение являются чрезвычайно важным условием выбора адекватной лечебной тактики, быстрого регресса интенсивности клинических проявлений заболевания, в частности болевого синдрома, предупреждения неблагоприятных тенденций в развитии ОТФ.
Согласно современным рекомендациям препаратами первого ряда при лечении стрептококкового ОТФ являются пени-циллины, в частности амоксициллин, отличающийся высокой биодоступностью [18]. В первую очередь это связано с отсутствием штаммов БГСА, устойчивых к пенициллинам, благодаря чему на протяжении достаточно длительного периода эти антибиотики демонстрируют высокую эффективность в отношении данного возбудителя. Вместе с тем следует учитывать возрастающую частоту бактериологической неэффективности пенициллина в отношении БГСА, поэтому при рецидивирующем стрептококковом ОТФ при приеме пациентом антибиотиков в течение предшествующего месяца предпочтение следует отдавать ингибиторзащищенным пенициллинам, в частности амокси-циллину-клавуланату [19]. Целесообразность применения этого препарата связана с такими хорошо известными его характеристиками, как широкий спектр антибактериального действия, а также активность в отношении микроорганизмов, чувствительных к амоксициллину, и штаммов, продуцирующих р-лакта-мазы.
Кроме того, важное место в терапии стрептококкового тон-зиллофарингита занимают цефалоспорины — цефалексин, це-фадроксил, цефуроксим, цефиксим, цефтибутен [20, 21]. При наличии в анамнезе аллергических реакций на |3-лактамы следует применять макролиды, которые обладают противострепто-кокковой активностью, способностью создавать высокие концентрации в тканях очага инфекции, в частности в миндалинах, простотой применения и хорошей переносимостью. Актуальность применения макролидов при остром/рецидивирующем тонзиллофарингите обусловлена также возрастающей этиологической ролью внутриклеточных возбудителей при этом заболевании [22].
Важным компонентом лечения ОТФ различной этиологии является рациональное использование местных воздействий на СО глотки. Большинство топических препаратов, применяемых при воспалительных заболеваниях глотки, представлены разнообразными пастилками/таблетками для рассасывания, содержащими различные компоненты. Однако необходимость рассасывания пастилки/таблетки и частого глотания выделяющейся при этом слюны сопровождается напряжением мышц языка, дна полости рта, мягкого неба, глотки, гортани и усилением болевых ощущений в горле.
Другой группой лекарственных средств, применяемых в этих случаях, являются аэрозоли, содержащие антибиотики, антисептики. Как правило, это достаточно эффективные препараты, мелкодисперсные частицы которых проникают в различные отделы респираторного тракта — полость носа, гортань, трахею, создавая в них эффективные концентрации препарата. Вместе с тем избыток слюны, экссудата (налетов) в глотке при ОТФ (ПТА) затрудняет контакт аэрозоля со СО, а глотание сопровождается удалением (смыванием) значительной части частичек, осевших на поверхности СО ротоглотки. Поэтому перед применением таких спреев при ОТФ (ПТА) целесообразно прополоскать глотку, а после инсуффляции — избегать приема пищи и жидкости.
Е.В. Носуля
Одним из вариантов местного лечения, применяющихся при воспалительных заболеваниях глотки, является полоскание (после глубокого вдоха пациент набирает в рот лечебную жидкость, и, запрокинув голову назад и медленно выдыхая, произносит непрерывно звук «а-а-а...»). При этом происходит очищение СО от налетов (экссудата), обеспечивается дезодорирующий эффект, а также непосредственный контакт лечебного раствора со СО. Однако полоскание сопровождается сокращением мышц глотки и шеи, возникновением/усилением болевых ощущений, поэтому оно не показано больным ОТФ с выраженными воспалительными изменениями, интенсивным болевым синдромом.
Более щадящий характер имеют так называемые фаринге-альные ванночки (как и при полоскании, после глубокого вдоха пациент набирает в рот небольшое количество лечебной жидкости, но, запрокинув голову назад, не произносит никаких звуков). При этой процедуре лекарственный раствор тесно контактирует со СО, омывая ее и оказывая легкое, нераздражающее, увлажняющее и разжижающее экссудат действие. Однако в этом случае не происходит достаточной механической очистки СО глотки.
Еще один метод полоскания горла, так называемый глуглу-ризм, представляет собой промежуточный вариант между полосканием горла и фарингеальными ванночками. Для выполнения процедуры пациент набирает в рот лечебный раствор и, запрокинув голову назад, произносит слоги «глу-глу...». При этом обеспечиваются хорошее орошение и омывание более глубоких отделов глотки, минимизируется раздражающее действие процедуры [23].
Показано, что полоскание горла растворами антисептиков (повидон-йод, хлорид бензалкония) оказывает бактерицидное действие в отношении возбудителя коклюша [24], а применение экстракта черного чая является эффективной профилактической мерой при гриппе [25].
В рандомизированном плацебо-контролируемом исследовании установлено, что полоскание кетамином (50 мг в 30 мл питьевой воды в течение 30 с за 5 мин до наркоза) снижает интенсивность боли в горле после интубации трахеи [26].
В целом полоскание горла рассматривается в качестве эффективной с медицинской и экономической точек зрения превентивной меры при инфекциях верхних дыхательных путей [27]. Следует подчеркнуть, что при ирригационных процедурах возникает значительная площадь контакта раствора со СО, создаются благоприятные условия для лучшего местного воздействия [28].
В этом отношении внимание клиницистов традиционно привлекают антибактериальные растворы и перспективы их применения для полоскания при воспалительных заболеваниях глотки. Одним из таких препаратов является фурасол — производное нитрофурана (действующее вещество фуразидин калия, вспомогательное вещество — натрия хлорид), действие которого соглас-
но инструкции производителя связано с инактивацией белков бактериальных рибосом, нарушением аэробного дыхания — подавлением активности дыхательной цепи и цикла трикарбоновых кислот (цикл Кребса), а также ингибированием других биохимических процессов, что приводит к разрушению оболочки бактерий или цитоплазматической мембраны. Такое многообразие действия обусловливает слабую приобретенную устойчивость микроорганизмов к нитрофуранам. Кроме того, нитрофураны повышают титр комплемента и способность лейкоцитов фагоцитировать микроорганизмы. Под действием фуразидина калия снижается экспрессия микроорганизмами токсинов. Отмечается, что благодаря этому клинические эффекты (быстрое купирование основных симптомов фарингита — уменьшение боли, гиперемии СО задней стенки глотки) могут регистрироваться раньше, чем снижение высеваемости патогенов. Препарат эффективен в отношении грамположительных кокков (Staphylococcus spp., Streptococcus spp.), являющихся, в частности, возбудителями ОТФ.
Препарат отличают хорошая растворимость, высокая биодоступность, безопасность по сравнению с аналогами и быстрое достижение лечебного эффекта. Фурасол противопоказан в период беременности и лактации и детям младше 4 лет, что обусловлено анатомо-физиологическими особенностями детского возраста.
Фурасол выпускается в виде порошка для приготовления раствора для местного и наружного применения в пакетиках по 1 г, который содержит 100 мг фуразидина калия (действующее вещество). Содержимое пакетика растворяют в 200 мл горячей воды, и теплый раствор используют для полоскания полости рта и ротоглотки 2—3 раза в день. Раствор готовят непосредственно перед применением.
Отмечается, что в случаях острого и обострения хронического фарингита применение фурасола способствует сокращению длительности заболеваний на 1—2 дня [29].
В другом клиническом исследовании установлено, что полоскание фурасолом после тонзиллэктомии способствовало более быстрому купированию реактивных явлений в глотке, в связи с чем подчеркивается большое значение использования препарата в послеоперационном периоде [30].
Таким образом, как показывают результаты клинических наблюдений, применение раствора антибактериального препарата фурасола оказывает положительное влияние на интенсивность и длительность воспалительных изменений в ротоглотке, что свидетельствует о целесообразности его применения в соответствующих клинических ситуациях.
В целом полоскание антимикробными растворами сопровождается удалением с поверхности СО плотных продуктов воспаления, отличается выраженным терапевтическим действием, способствуя регрессу патологических изменений СО и занимает важное место в комплексном лечении ОТФ различной этиологии.
ЛИТЕРАТУРА
1. Action Programme on Essential Drugs. WHO Report of the Biennium, 1996—1997.
2. Leblebicioglu H., Canbaz S., Peksen Y., Gunaydin M. Physician's antibiotic prescribing habits for upper respiratory tract infections in Turkey. J Chemother 2002; 14: 181 — 184.
3. Ортенберг Э.А., Страчунский Л.С., Козлов С.Н. и др. Фармакотерапия острого тонзиллофарингита в амбулаторной практике: результаты многоцентрового фармакоэпидемио-логического исследования. Тер арх 2004; 5: 45—51.
4. Centor R.M., Witherspoon J.M., Dalton H.P. et al. The diagnosis of strep throat in adults in the emergency room. Med Decis Making 1981; 1: 239—246.
5. Mclsaac W.J., White D., Tannenbaum D., Low D.E. Aclinical score to reduce unnecessary antibiotic use in patients with sore throat. Can Med Assoc J 1998; 158: 75—83.
6. Tiemstra J. Role of Non-Group A Streptococci in Acute Pharyngitis. JABFM 2009; 22 (6): 663—669.
7. Покровский В.И. Стрептококки и стрептококкозы. М: ГЭО-ТАР-Медиа 2006.
8. Swanberg J., Molstad S. Incidence, microbiology and clinical history of peritonsillar abscesses. Scand J Infect Dis 2008; 40 (9): 752—755.
9. Repanos C., Mukherjee P., Alwahab Y. Role of microbiological studies in management of peritonsillar abscess. J Laryngol Otol 2009; 123 (8): 877—879.
10. Segal N., El-Saied S., Puterman M. Peritonsillar abscess in children in the southern district of Israel. Int J Pediatr Otorhinolaryn-gol 2009; 73 (8): 1148—1150.
11. Хафизова В.А., АрефьеваН.А., АзнабаеваЛ.Ф. Иммунологические аспекты показаний к абсцесс- и тонзиллэктомии. Матер. XVII съезда оторинолар. России. СПб 2006: 227—228.
12. Johnsen T. Infectious mononucleosis and peritonsillar abscess. J Laryngol Otol 1981; 95 (8): 873—876.
13. Arkkila E., Sipila J., Laurikainen E., Suonpaa J. Peritonsillar abscess associated with infectious mononucleosis. ORL J Otorhino-laryngol Relat Spec 1998; 60 (3): 159—163.
14. Vanger U. Capsaicin lindert Schmerz und Entzundung. Med Nat 2009; 1: 38—40.
15. Спиридонов В.К., Толочко З.С. Капсаицин-чувствительные нервы и окислительный стресс. Бюлл СО РАМН 2010; 4: 76—81.
16. Holzer P. Capsaicin: cellular targets, mechanisms of action, and selectivity for thin sensory neurons. Pharmacol Rev 1991; 43 (2): 143—201.
17. Szolcsanyi J. Forty years in capsaicin research for sensory pharmacology and physiology. Neuropeptides 2004; 38 (6): 377—384.
18. Pichichero M.E. Group A streptococcal tonsillopharyngitis: cost-effective diagnosis and treatment. Ann Emerg Med 1995; 25 (3): 390—403.
19. Страчунский Л.С., Богданович Т.М. Состояние резистентности к антиинфекционным химиопрепаратам в России. Практическое руководство по антиинфекционной химиотерапии. Под ред. Л.С. Страчунского, Ю.Б. Белоусова, С.Н. Козлова. М: Боргес 2002: 32—39.
20. Casey J.R., Pichichero M.E. Meta-analysis of cephalosporin versus penicillin treatment of group A streptococcal tonsillopharyngitis in children. Pediatrics 2004; 113 (4): 866—882.
21. Pichichero M.E., Casey J.R. Bacterial eradication rates with shortened courses of 2nd- and 3rd-generation cephalosporins versus 10 days of penicillin for treatment of group A. Diagn Microbiol Infect Dis 2007; 59 (2): 127—130.
22. Esposito S., Cavagna R., Bosis S. et al. Emerging role of Myco-plasma pneumoniae in children with acute pharyngitis. Eur J Clin Microbiol Infect Dis 2002; 21 (8): 607—610.
23. Кюлев А.И. Ирригационная терапия верхних дыхательных путей. М: Медицина 1987.
24. Suzuki T., Kataoka H, Ida T. et al. Bactericidal activity of topical antiseptics and their gargles against Bordetella pertussis. J Infect Chemother 2012; 18 (2): 272—275.
25. Iwata M., Toda M, Nakayama M. et al. Prophylactic effect of black tea extract as gargle against influenza. Kansenshogaku Zasshi 1997; 71 (6): 487—494.
26. Shrestha S.K., Bhattarai B., Singh J. Ketamine gargling and postoperative sore throat. J Nepal Med Assoc 2010; 50 (180): 282—285.
27. Sakai M., Shimbo T., Omata K. et al.; Great Cold Investigators-I. Cost-effectiveness of gargling for the prevention of upper respiratory tract infections. BMC Health Serv Res 2008; 8: 258.
28. Куценко С.А. Основы токсикологии. Т. 4. СПб 2003.
29. Романова Ж.Г. Применение препарата Фурасол в лечении острого и при обострении хронического фарингитов. Оториноларингология Восточная Европа 2012; 1: 107—114.
30. Романова Ж.Г., Картель А.И. Особенности послеоперационного ведения больных после тонзиллэктомии. Оториноларингология. Восточная Европа 2012; 2: 43—48.
Поступила 10.06.2014
